#4 Item 95 : Syndromes canalaires
#4 Item 95 Syndromes canalaires
- Diagnostic positif
- Examens complémentaires
- Diagnostics différentiels
- Étiologies
- Principales formes topographiques au membre supérieur
- Principales formes topographiques au membre inférieur
Situations de départ
35 Douleur chronique.
71 Douleur d’un membre.
73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies.
74 Faiblesse musculaire.
121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur.
173 Traumatisme des membres.
178 Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique.
244 Mise en place et suivi d’une contention mécanique.
251 Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale.
260 Évaluation et prise en charge de la douleur chronique.
326 Accident du travail.
Objectifs pédagogiques
Savoir diagnostiquer un syndrome canalaire.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Hiérarchisation des connaissances
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
|
Définition | Définir les termes de syndrome canalaire, radiculopathie et plexopathie | – |
|
|
Diagnostic positif | Savoir diagnostiquer une radiculagie et formes topographiques | – |
|
|
Diagnostic positif | Savoir évoquer le diagnostic de plexopathie | Caractéristiques sémiologiques du syndrome de Pancoast-Tobias (plexopathie infiltrative) |
|
|
Étiologie | Connaître les étiologies des radiculagies | – |
|
Diagnostic positif | Connaître les diagnostics différentiels des radiculalgies | – |
|
|
Identifier une urgence | Identifier les situations d’urgence | – |
|
|
Examens complémentaires | Indication et hiérarchisation des demandes d’examens complémentaires devant une radiculalgie ou plexopathie | – |
|
|
Prise en charge | Argumenter le traitement de 1re intention d’une radiculalgie non compliquée | Traitement symptomatique : traitement médicamenteux et non médicamenteux |
|
|
Éléments physiopathologiques | Connaître la physiopathologie des syndromes canalaires | – |
|
|
Diagnostic positif | Savoir faire le diagnostic d’un syndrome canalaire | Caractéristiques sémiologiques d’un syndrome du canal carpien, d’une atteinte du nerf ulnaire au coude |
|
|
Examens complémentaires | Indication et hiérarchisation des demandes d’examens complémentaires devant un syndrome canalaire | – |
|
|
Identifier une urgence | Savoir reconnaître les signes de gravité d’un syndrome canalaire | – |
|
|
Diagnostic positif | Connaître les diagnostics différentiels d’un syndrome canalaire | – |
|
|
Étiologies | Connaître les étiologies des syndromes canalaires | – |
|
|
Diagnostic positif | Connaître les différentes formes topographiques les plus fréquentes de syndrome canalaire et radiculaires | Syndrome du canal carpien, le syndrome de compression du nerf ulnaire au coude |
|
|
Diagnostic positif | Connaître les autres formes topographiques des syndromes canalaires | Compression du nerf fibulaire au col de la fibule, atteinte du nerf radial dans la gouttière humérale |
|
|
Prise en charge | Argumenter le traitement de 1re intention d’un syndrome canalaire non compliqué | – |
|
|
Examens complémentaires | Connaître la sémiologie IRM d’une hernie discale | Débord discal venant au contact du sac dural souvent latéralisé du côté symptomatique, pouvant exercer un effet de masse sur une ou plusieurs racines |
|
|
Contenu multimédia | Exemple IRM hernie discale | – |
Pour comprendre
Un syndrome canalaire est défini par l’ensemble des signes et symptômes liés à la compression d’un nerf périphérique (atteinte tronculaire) lorsqu’il traverse un défilé anatomique étroit et inextensible.
C’est la systématisation des signes/symptômes, c’est-à-dire leur distribution dans un territoire neuro-anatomique précis, qui permet de discerner une atteinte radiculaire, plexuelle ou tronculaire. Cela implique d’avoir une bonne connaissance des cartographies sensitives et motrices du système nerveux périphérique.
En situation normale, un nerf périphérique peut coulisser de quelques millimètres dans son défilé anatomique, lors des mouvements de l’articulation voisine. Tout facteur entraînant une limitation de ces déplacements (hypertrophie ligamentaire, compression osseuse, compression extrinsèque « posturale ») va entraîner des microtraumatismes répétés en compression/traction/élongation. Les syndromes canalaires peuvent donc être en rapport avec une exposition professionnelle qu’il faudra identifier. Sur le plan physiopathologique, la compression chronique du nerf occasionne une réaction inflammatoire, des troubles de la microcirculation et des altérations fonctionnelles et ultrastructurelles (détérioration du transport axonal et de la gaine de myéline, puis au stade ultime dégénérescence axonale).
I Diagnostic positif
Le diagnostic est avant tout clinique. L’interrogatoire est essentiel. Le syndrome canalaire associe classiquement une douleur (névralgie), qui est le maître symptôme, à une atteinte sensitive et/ou motrice du nerf périphérique incriminé.
La douleur, qui est presque toujours le premier signe observé par le patient, a une topographie qui correspond au territoire sensitif du nerf. Cette douleur, mixte, présente souvent des caractéristiques mécaniques, dépendant de positions parfois électives, mais elle revêt presque systématiquement les caractéristiques d’une douleur neuropathique : survenant au repos, souvent à exacerbation nocturne, réveillant le patient en milieu de nuit ou au petit matin, sous forme de paresthésies, de sensation de brûlures, de striction ou d’étau. Le questionnaire de dépistage des douleurs neuropathiques (score DN4) est de ce fait souvent positif. Quel que soit le nerf, on recherchera toujours la présence d’une augmentation de la douleur à la compression provoquée de ce nerf (signe de Tinel).
Les troubles neurologiques potentiellement associés à la névralgie peuvent être sensitifs, subjectifs (paresthésies), et/ou objectifs (hypoesthésie), et/ou moteurs (déficit, amyotrophie). Le siège des troubles doit bien sûr être limité au territoire du nerf concerné, et ne pas correspondre à un dermatome spécifique, ce qui orienterait a contrario vers une étiologie rachidienne de compression radiculaire.
Les déficits (hypoesthésie, faiblesse motrice, amyotrophie) constituent des critères de gravité.
II Examens complémentaires
A Électroneuromyogramme (ENMG)
L’ENMG a un double intérêt diagnostique et pronostique. Il est systématiquement bilatéral et comparatif (droite/gauche). Il mesure la vitesse de conduction et l’amplitude des influx nerveux (comparaison avec des valeurs normatives connues), et recherche un bloc de conduction focal au site de compression. Il permet de préciser la sévérité de l’atteinte : discrète avec retentissement myélinique (ralentissement des vitesses de conduction) ou sévère avec retentissement axonal (perte d’amplitude). L’ENMG confirme la topographie tronculaire de l’atteinte neurologique.
Dans certains cas, il peut orienter vers un diagnostic différentiel, comme par exemple une neuropathie diabétique ou aider à faire la part des choses entre une atteinte radiculaire et une atteinte tronculaire lorsqu’il persiste un doute à l’issue de l’examen clinique.
Enfin, il permet de suivre l’évolution, notamment après intervention chirurgicale.
B Autres
Les autres examens complémentaires sont essentiellement réservés aux suspicions de formes secondaires. Par exemple, dans le cadre du syndrome du canal carpien : radiographie/échographie à la recherche d’un cal vicieux ou d’une chondrocalcinose ; bilan biologique à la recherche d’une cause endocrinienne (hypothyroïdie, acromégalie).
III Diagnostics différentiels
Ce sont essentiellement les autres atteintes compressives des nerfs périphériques :
- par une variation anatomique : par exemple, la compression du nerf médian au niveau du coude par le ligament de Struthers (inconstant) ;
- par une tumeur (compression intrinsèque) : schwannome, neurofibrome.
Citons également : - les neuropathies périphériques métaboliques, inflammatoires ;
- les radiculopathies : la souffrance radiculaire C8 peut mimer une atteinte du nerf ulnaire ;
- les plexopathies et le syndrome du défilé thoracobrachial.
IV Étiologies
- Idiopathique.
- Exposition à des microtraumatismes répétés favorisés par certains métiers (voir le tableau des maladies professionnelles n° 57 du régime général de la Sécurité sociale).
- Facteurs hormonaux : grossesse (dernier trimestre), ménopause.
- Compression par diminution volumique du contenant : cal vicieux après fracture, arthrose exubérante.
- Compression par augmentation volumique du contenu (causes « infiltratives ») : ténosynovite inflammatoire dans la polyarthrite rhumatoïde, dépôts de microcristaux dans la chondrocalcinose, endocrinopathies (hypothyroïdie, acromégalie, diabète), amylose, insuffisance rénale chronique sous dialyse.
V Principales formes topographiques au membre supérieur
A Syndrome du canal carpien (nerf médian)
C’est le plus fréquent des syndromes canalaires.
Il correspond à la compression du nerf médian par le ligament annulaire antérieur du carpe lors de son passage dans le canal carpien (fig. 4.1 et 4.2).
Fig. 4.1
Territoire sensitif du nerf médian.
Source : K. Nivole et P. Rigoard. Laboratoire Prismatics.
Fig. 4.2
Coupe horizontale du canal carpien.
1. Tendon du fléchisseur radial du carpe. 2. Long fléchisseur du pouce. 3. Rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire antérieur du carpe). 4. Nerf médian. 5. Tendon du long palmaire. 6. Tendons des fléchisseurs des doigts. 7. Hamulus de l’hamatum. 8. Nerf ulnaire.
Source : K. Nivole et P. Rigoard. Laboratoire Prismatics.
Il touche plus fréquemment la femme (sex ratio = 3/1). Certaines professions sont plus particulièrement exposées : mouvements répétitifs du poignet dans les entreprises de conditionnement/emballage ; vibrations intenses dans les entreprises du bâtiment et des travaux publics (marteau-piqueur) ; appui statique sur les poignets pour les chauffeurs de taxi/routiers, les secrétaires.
L’atteinte est bilatérale dans un tiers des cas, avec des acroparesthésies dans le territoire du nerf médian (3 premiers doigts, bord latéral du 4e doigt et face palmaire de la main), souvent associées à des douleurs irradiant à l’avant-bras, au coude, parfois à l’épaule, à prédominance nocturne, avec un soulagement classique en secouant la main.
Le plus souvent, il n’y a pas de déficits neurologiques, mais il est possible de retrouver dans les formes évoluées une hypoesthésie gênant la préhension fine, évaluée par les filaments de Semmes-Weinstein, une diminution de la force musculaire (opposant du pouce), puis une amyotrophie de l’éminence thénar. Deux manœuvres facilitatrices peuvent reproduire l’apparition des symptômes : le signe de Phalen (flexion forcée du poignet pendant 1 minute) et le signe de Tinel (percussion à la face palmaire du poignet).
Le traitement est conservateur en première intention dans les formes sans signe de gravité à l’examen clinique et à l’ENMG :
- orthèse/attelle de maintien nocturne pour éviter les compressions positionnelles ;
- infiltration/injection locale de corticoïdes parfois, notamment lorsque l’élément déclenchant sera d’une durée limitée (grossesse) ;
- dans tous les cas, il faudra corriger les facteurs de risque (par exemple évaluer l’exposition professionnelle, en relation avec le service de médecine du travail).
La chirurgie de libération (section du ligament annulaire antérieur du carpe par voie ouverte ou endoscopique) est réservée aux cas d’échec du traitement conservateur ou proposée d’emblée dans les formes avec critère de gravité (fig. 4.3).
Fig. 4.3
Chirurgie de libération du nerf médian au canal carpien.
Source : P. Rigoard. Atlas d’anatomie des nerfs périphériques. ©2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
B Syndrome du nerf ulnaire au coude
Il s’agit du deuxième syndrome canalaire par ordre de fréquence.
Le conflit siège majoritairement au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, inextensible et fermée en arrière par le rétinaculum (fig. 4.4 et 4.5), et parfois un peu plus en amont (arcade de Strüthers) ou en aval (ligament d’Osborne).
Fig. 4.4
Site électif de compression du nerf ulnaire au coude.
Source : K. Nivole et P. Rigoard. Laboratoire Prismatics.
Fig. 4.5
Territoire sensitif du nerf ulnaire.
Source : P. Rigoard. Atlas d’anatomie des nerfs périphériques. ©2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Le sex ratio est proche de 1. Certaines professions avec des mouvements de flexion du coude répétés et/ou forcés sont plus particulièrement exposées et sont reconnues par le tableau des maladies professionnelles n° 57 du régime général de la Sécurité sociale. L’atteinte peut également être favorisée par un appui statique prolongé sur la face postérieure du coude (séjour de longue durée en réanimation, compression sous plâtre par exemple), une déviation en valgus ou un surmenage du coude lors de certains sports de lancer notamment (base-ball).
Les symptômes comportent des acroparesthésies au niveau du bord médial du 4e doigt, du 5e doigt et du bord médial de la main, parfois associées à des douleurs ascendantes au niveau de l’avant-bras. Il existe classiquement une recrudescence nocturne des symptômes. L’examen peut retrouver un signe de Tinel à la percussion de la gouttière épitrochléo-olécrânienne.
Dans les formes évoluées, il existe une hyopesthésie de même territoire et une atteinte motrice : faiblesse de l’adducteur du pouce avec le signe de Froment, faiblesse des interosseux avec le signe du croisement (impossibilité de positionner le médius par-dessus l’index), amyotrophie de l’éminence hypothénar. À l’extrême, l’évolution peut aller jusqu’à la « griffe ulnaire » : extension de P1 des 4e et 5e doigts et flexion de P2 et P3 des mêmes doigts, recroquevillés à la paume.
L’ENMG confirme le diagnostic et localise le niveau de la compression.
En première intention (hors formes avec critères de gravité) le traitement est conservateur : orthèse de posture du coude à 30° la nuit, éviction des facteurs aggravants, éventuellement infiltration locale. La chirurgie est réservée aux échecs du traitement conservateur ou proposée d’emblée dans les formes sévères (fig. 4.6). Elle consiste en une libération du nerf ulnaire au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, par section du rétinaculum.
Fig. 4.6
Libération du nerf ulnaire au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrânienne.
Source : P. Rigoard. Atlas d’anatomie des nerfs périphériques. ©2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
C Autres formes topographiques
D’autres syndromes ne doivent pas être oubliés :
- atteinte distale du nerf ulnaire au niveau du canal de Guyon :
- paresthésies uniquement sur la face palmaire des 4e et 5e doigts,
- rechercher un kyste synovial du poignet,
- également reconnue par le tableau des maladies professionnelles n° 57 du régime général de la Sécurité sociale ;
- atteinte du nerf radial au niveau de sa gouttière à la face postérieure de la diaphyse de l’humérus :
- paresthésies ± hypoesthésie à la face dorsale de l’avant-bras et de la main ; atteinte motrice « distale » épargnant le triceps brachial, avec déficit des muscles extenseurs du carpe et main en « col de cygne »,
- étiologies : post-traumatique après fracture de l’humérus ; ou posturale (« paralysie des amoureux »), constatée au réveil (compression prolongée du nerf radial contre l’humérus, par la tête du partenaire en appui direct sur le bras) ;
- syndrome du défilé cervicothoracique :
- il correspond à la compression du plexus brachial (tronc inférieur, c’est-à-dire les racines spinales C8-T1) lorsqu’il traverse le défilé intercostoscalénique pour rejoindre la racine du membre supérieur. Les éléments anatomiques à l’origine de la compression peuvent être le muscle scalène, une côte cervicale surnuméraire, la première côte,
- manifestation par des paresthésies en territoire C8-T1 et des troubles vasomoteurs (pâleur) provoqués par l’élévation du membre supérieur. Une amyotrophie de l’éminence thénar vient compléter les formes évoluées. La manœuvre d’Adson (diminution du pouls radial lorsque le bras est en abduction) est évocatrice,
- traitement : rééducation en première intention ; chirurgie en cas d’échec.
VI Principales formes topographiques au membre inférieur
A Méralgie paresthésiante par atteinte du nerf cutané latéral de la cuisse (ou nerf fémorocutané)
Il s’agit de la compression du nerf cutané latéral lors de sa traversée du ligament inguinal sous l’épine iliaque antérieure supérieure, provoquant des paresthésies sur un territoire en « raquette », à la face antérieure et latérale de la cuisse.
Il existe des facteurs favorisants (obésité, amaigrissement conséquent rapide, compression chronique par une ceinture trop serrée ou un corset mal ajusté par exemple). Le traitement associe la suppression des facteurs favorisants, la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, une infiltration locale. Une chirurgie de libération peut être recommandée en cas d’échec du traitement conservateur.
B Atteinte du nerf fibulaire commun au col de la fibula
Il existe une douleur irradiante à la face antérolatérale de la jambe et la face dorsale du pied et des quatre premiers orteils (fig. 4.7). Elle s’associe rapidement à une faiblesse des muscles de la loge antérolatérale de la jambe, c’est-à-dire le muscle tibial antérieur (déficit de la flexion dorsale du pied), les muscles long et court fibulaires (déficit de l’éversion du pied), et les muscles extenseurs des orteils et de l’hallux. L’examen retrouve un signe de Tinel à la percussion au niveau du col de la fibula.
Fig. 4.7
Territoire sensitif du nerf fibulaire.
Source : P. Rigoard. Atlas d’anatomie des nerfs périphériques. © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Sur le plan étiologique, il faut rechercher une atteinte posturale (position assise jambes croisées prolongée, travail en position agenouillée chez les carreleurs par exemple), ou une compression par un kyste synovial (échographie ou IRM du genou systématique). Le traitement est chirurgical.
C Atteinte du nerf tibial au canal tarsien
Le patient se plaint de douleurs et de paresthésies au niveau du talon, de la plante du pied, des orteils. La ténosynovite (polyarthrite rhumatoïde) et l’hypothyroïdie sont des facteurs favorisants. Le traitement est conservateur en première intention (infiltration locale, semelles orthopédiques), et chirurgical en cas d’échec.
D Maladie de Morton
Il s’agit d’une compression du nerf intermétatarsien (en général le 3e ou le 4e), d’où la formation d’un névrome. Les douleurs en éclair intéressent l’espace intermétatarsien correspondant et sont associées à des paresthésies des orteils. Le traitement débute par des infiltrations locales. La chirurgie est indiquée en cas d’échec.
E Syndrome du canal infrapiriforme
Il s’agit d’une compression du nerf sciatique dans le canal infrapiriforme. Le patient rapporte une douleur sciatique tronquée (fessalgie). Il n’a pas de symptômes rachidiens (absence de lombalgie ou de raideur lombaire). Il faut y penser notamment chez les sportifs de haut niveau, lorsqu’une origine rachidienne a été exclue. Le traitement comporte en première intention une rééducation et la physiothérapie. Il peut parfois nécessiter des injections de toxine botulinique sous échographie pour diminuer la tension du muscle piriforme, et rarement, en cas d’échec, une chirurgie de libération.
F Névralgie pudendal (syndrome d’Alcock)
Le nerf pudendal est issu des racines spinales S2-S3-S4 et innerve le périnée. Il chemine en profondeur dans la région glutéale (où se situe la zone de conflit) avant de rejoindre le périnée. La compression siège sur son trajet entre les ligaments sacrotubéral et sacro-épineux. Elle génère des douleurs périnéales chroniques très invalidantes. L’atteinte est uni- ou (souvent) bilatérale. Les douleurs apparaissent électivement en position assise. Elles disparaissent la nuit. Le soulagement immédiat (mais transitoire) après infiltration sous guidage scanner à l’épine ischiatique constitue un test diagnostique. Si les douleurs sont réfractaires au traitement pharmacologique, on peut proposer une chirurgie de libération par voie transglutéale (section des deux ligaments conflictuels).
Points clés
- Un syndrome canalaire correspond à la compression d’un nerf périphérique lors de son passage dans un défilé anatomique étroit et inextensible.
- Il s’agit d’une atteinte tronculaire.
- La systématisation des signes/symptômes, c’est-à-dire leur distribution dans un territoire précis correspondant au nerf comprimé, permet de discerner l’atteinte tronculaire, d’une atteinte plexuelle ou radiculaire.
- L’évaluation clinique est primordiale, à la recherche de critères de gravité (hypoesthésie, déficit moteur, amyotrophie).
- Les paresthésies peuvent être accentuées par la percussion en regard du site de compression (signe de Tinel).
- Il faut penser à rechercher et corriger les facteurs de risque.
- Penser aux expositions professionnelles et à la reconnaissance en maladie professionnelle sur le tableau n° 57 du régime général de la Sécurité sociale.
- Importance de l’ENMG dans le diagnostic initial et le suivi.
- Bien connaître le syndrome canalaire du nerf médian au niveau du canal carpien (forme topographique la plus fréquente).